نمونه شرح حال روانپزشکی

نمونه شرح حال روانپزشکی

Identification data (ID):

نام و نام خانوادگی، سن،جنس(شیوع بعضی از بیماری ها در سن و جنس خاصی بیشتر است)، وضعیت تأهل(تأهل عامل حفاظتی دربرابرابتلا به بیماری های روانپزشکی محسوب می شود)،شغل(درصورت تعویض مکرراهمیت می یابد)، میزان تحصیلات ( در صورت داشتن تفاوت زیاد با سایر اعضای خانواده اهمیت پیدا می کند)،مذهب (درهرجامعه ای اقلیتها در فشار بیشتری هستندواین یک استرسور محسوب میگردد)،محل تولد، محل سکونت(تفاوت بین محل تولد و زندگی گاهی اهمیت می یابدومیتواندیک استرسور محسوب گردد).

 منبع ارجاع: (به همراه چه کسی مراجعه کرده است؟ خانواده/خودش/نیروی انتظامی) (پاسخ به ای پرسش میزان  بیماررابه بیماری اش نشان میدهد).

منبع مصاحبه:(کسی که به سوالات شرح حال گیرنده پاسخ می دهد) که معمولاخود بیمار یا خانواده ی او ویاسرپرست دیگر وگاهی نیروی انتظامی می باشد.

تعداددفعات بستری: (نشاندهنده ازمان بیماری وانتظار ماازسیربیماری وپاسخ به درمان است).

مثال:

 آقای ل ن- 57 ساله -متاهل –فروشنده لباس- تحصیلات در حد خواندن و نوشتن- مذهب: زرتشتی-اهل یزد- ساکن تهران

منبع ارجاع :خود بیمار

منبع مصاحبه: خود بیمار و خانواده ی وی

تعدادبستری :اولین مرتبه

Chief Complaint (CC):

شکایت اصلی بیمار که به زبان خود وی نوشته می شود. (حتی اگرازاوعلت مراجعه اش به پزشک راپرسیدیم واودر پاسخ گفت: "به تو چه؟"ما هم شکایت اززبان خودبیماررامینویسیم "به تو چه؟")

مثال:

مشروب زیاد میخورم اگه زیاد بخورم خوابم نمیبره اگه مشروب خوب بخورم حالم خوبه اومدم که مشروب از سرم بپره.

(ROR):

شکایت اصلی که از زبان همراهان بیمار به دست می آید و به زبان ایشان نوشته می شود.

مثال:

بی حس و حال است وقتی مشروب میخورد با خودش صحبت می کند. سومصرف داروهای کلونازپام و دیازپام دارد و همچنین ترامادول مصرف می کند. کم ارتباط و گوشه گیر شده است و تحمل حرف دیگران را ندارد. پرخاشگری می کند و لوازم منزل را میشکند. گاهی در کوچه و خیابان در اثر مصرف الکل از حال میرود و می افتد.

Present Illness (PI):

وضعیت کنونی بیمار که بدین شکل نوشته می شود؛

از .....زمان شروع علائم فاز اخیر بیماری... به دنبال ...استرسورمربوط به فازاخیر بیماری... دچار علائم ... شده است و هم اکنون مشکلات ... را دارد..

* این قسمت را میتوان به زبان علمی نوشت و از کلمات تخصصی (بشرط توضیح علامت موردنظر) استفاده کرد .فقط علائمی را که دارد مینویسیم و نیازی به نوشتن علامت هایی که ندارد نیست (مثلا اگراختلال خواب ندارد اصلا چیزی درمورد خواب نمینویسیم).

 مثال:

از حدود دو ماه قبل  به دنبال  مصرف بی رویه الکل دچار بی خوابی شده است و حدود 3-4 بامداد خوابش می برد. صبر و تحمل بیمار کاهش یافته اما از نظر عملکرد دچار مشکل نشده و سر کار می رود. تمایلات جنسی اش مشکلی ندارد و رابطه ی وی با همسرش خوب است. اشتهای بیمار طبیعی و وضعیت بهداشتی اش نیز طبیعی می باشد.

علائم همراه شامل کرختی، کاهش حوصله و پرخاشگری است که با مصرف الکل تشدید می گردد.

Past Psychiatric History (PPsyH):

سابقه ی بیماری روانپزشکی، سابقه ی بستری در بخش اعصاب و روان و دفعات دریافت الکتروشوک (ECT) با تاریخ ذکر می شود.

مثال:

اولین مرتبه ی بستری در بخش اعصاب و روان است

به گفته ی همراه بیمار سابقه دوبار بستری در کمپهای ترک اعتیاد را داردولی خود بیمارانکار میکند.

تابحال داروهای روانپزشکی مصرف نکرده.  تابحال الکتروشوک نگرفته است.

Past Medical History (PMH):

سابقه ی وجود هر گونه بیماری طبی خصوصا گوارشی، پوستی، اعصاب، غدد درون ریز، قلب و عروق ذکر گردد زیرا بعضی از بیماری های جسمی از جمله مشکلات تیرویید با بیماری های روانپزشکی در ارتباط هستند .

مثال:

مشکلات گوارشی (-)،  پوستی (-)، نورولوژیک (-)، HLP (+)

در حدود سال 82-83 به علت Chest Pain در بخش بیمارستان لواسانی بستری شدند و 2-3 روز پس از انجام بررسی های لازم مرخص گردیدند.

Drug History (DH):

سابقه ی مصرف دارو های روانپزشکی تجویز شده و غیره، (مسکن، خواب آور و گیاهی ذکر شود).

مثال:

جز abuse کلونازپام، لورازپام و دیازپام سابقه ی مصرف داروی دیگری را ذکر نمی کنند.

Family History (FH):

پدر و مادر بیمار در قید حیات هستند یا خیر؟ (علت فوت)

پدر و مادر ازدواج فامیلی داشته اند یا خیر؟

تعداد خواهر و برادر و میزان تحصیلاتشان، بیمار فرزند چندم خانواده است و رابطه اش با سایر اعضای خانواده چگونه می باشد؟

سابقه اختلال روانپزشکی در افرادی که ارتباط نسبی با بیماردارندوجودداردیاخیر؟

 مثال:

پدر بیمار در اثر testes cancer و مادر ایشان در اثر بیماری کلیوی فوت کرده اند. دو خواهر و سه برادر دارند و بیمار فرزند دوم خانواده است. میزان تحصیلات خواهرها و برادرها درحد سیکل می باشد. یکی از برادرهای بیمار به شیشه اعتیاد دارد. سابقه ی بیماری روانی در خانواده ذکر نشد.

Personal history:

·         Delivery history:

نحوه ی تولد بیمار NVD/CS :

·         Childhood history:

در دوران کودکی خود چگونه بوده است؟آیا به موقع آغاز به راه رفتن و سخن گفتن و... کرده است؟رفتارش با هم سن و سالان خود چگونه بوده است؟مشکلات شب ادراری یا حیوان آزاری یادزدی داشته است؟ با اسباب بازی هایش به درستی بازی میکرده یا خیر؟همبازی هایش ازجنس موافق ویا مخالف بوده است؟

·         Educational history:

میزان تحصیلات و دوران تحصیلی بیمار در مقاطع مختلف تحصیلی(ابتدایی-راهنمایی-دبیرستان)چگونه بوده است؟چگونه دانش آموزی( زرنگ،متوسط یا تنبلی )بوده است؟میزان علاقه به درس؟افت تحصیلی داشته یا خیر؟ارتباط با همکلاسی ها و اولیای مدرسه چگونه بوده است؟مدرسه شکایت خاصی از او داشته یا خیر؟دانشگاه رفته یا خیر؟

·         Military History :

دوران سربازی را چگونه گذرانده و چقدر طول کشیده است؟ اضافه خدمت/سرباز فراری؟آیا در جنگ شرکت داشته یا خیر؟

·         Occupational History:

به چه شغلی مشغول است؟ آیا در کارش موفق بوده؟ آیا شغلش را عوض کرده؟  (خودش شغلش را رها کرده یا اخراجش کرده اند؟چندبار این اتفاق افتاده؟) رابطه اش با رئیس و زیردستان چگونه است؟

·         Marital History:

وضعیت تاهل، دفعات ازدواج، تعداد فرزند، چگونگی ارتباط با همسر و فرزندان

·         Sexual History :

روابط زناشویی وی چگونه است؟روابط خارج از ازدواج داشته یا خیر؟

·         Legal History:

سوابق قانونی بیمار؟سابقه ی زندان؟سابقه ی درگیری های قانونی داشته یا خیر؟

·         Habitual History:

مواد مخدر و سایر علایق بیمار از جمله سیگار و مشروبات الکلی و همچنین عادات ورزشی ویاسایرعلایق وسرگرمی های بیمار ذکر گردد.

مثال:

نحوه ی تولد بیمار به صورت   NVDبوده است.

دردوران کودکی مشکل خاصی را ذکر نمیکند و از لحاظ رشدی کاملا طبیعی بوده است و رابطه ی خوبی با هم سالان خود داشته است و هم بازی های ویبیشتر پسرها بوده اند.

در دوران مدرسه علاقه ایی به تحصیل نداشته ولی هرگز از مدرسه فرار نکرده است و رابطه ی خوبی با همکلاسی ها و اولیای مدرسه داشته است اما تا کلاس چهارم  یا پنجم بیشتر درس نخوانده است.

سربازی خود را خریده است و به خدمت سربازی نرفته است.

حدود 30 سال مغازه ی موتورسازی داشتند ولی در حال حاضر به این کار مشغول نیستند و چندین سال است که مغازه ی مانتو فروشی دارد و با پسرانش در آنجا مشغول کار است.

در حدود 25 سالگی ازدواج کرده و حاصل این ازدواج دو فرزند پسر می باشد. سابقه ی طلاق ندارد.

روابط زناشویی وی با همسرش خوب است و سابقه ی روابط خارج از ازدواج را چه در دوران قبل از ازدواج و چه پس از آن ذکر نمی کند.

سابقه ی مشکلات قانونی ندارد.

روزی دو پاکت سیگار مصرف می کند. سابقه ی مصرف الکل به مدت 30 سال دارد.

Physical Exam (PE):

Ø  Vital Sign (V/S):

T: 37   BP: 120/80   RR: 14   HR: 60

Ø      معاینات 12 زوج اعصاب کرانیال: NL

Ø      معاینات حرکتی:Tone: Norm tone       Force: 5/5      Deep Tendon Reflexes (DTR): 2+

Ø      معاینات حسی و مخچه ای:              Gait & Finger to nose tests: NL

Mental Status Exam (MSE):

ü General Appearance:

وضعیت ظاهری و آراستگی بیمار (مثلا بیماران وسواسی بسیار مرتبند اما مبتلایان به افسردگی اغلب به ظاهرشان بی توجه اند) تناسب یا عدم تناسب سن ظاهری و تقویمی (مثلا در مصرف کنندگان مواد سن ظاهری بیشتر از تقویمی است.)، بررسی میزان ارتباط چشمی وکلامی

ü Behavior:

Manipulative

Childish

            Seductive

ü Attitude:

نحوه ی نگرش بیمار به معاینه گر شامل، Friendly ,(مبتلایان به مانیا اغلب اینگونه اند.)   Guarded (مثلا در بیماران پارانوئید دیده میشود. )  Aggressive,( تهاجمی)

Speech:  

 (low tone /high tone /mono tone/normal tone) تن صدا

وجود یا عدم وجودلکنت زبا ن                                       

لهجه

Emotion:

Ø  Mood:

 خلق بیمار

(احساسی هیجانی پایداری که فرد از خودش دارد- احساس فرد نسبت به خودش و دنیای پیرامون.)

o   Manic

o   Euphoric

o   Expansive

o   Elevated

o   Euthymic

o   Dysthymic

o   Dysphoric

o   Depressed

Ø  Affect

Ø  (جزء خارجی هیجان که بوسیله بیننده گزارش میشودووابسته به تظاهرات صورت وحرکات بدن و تن صدادارد)

Blunted: کند

Flat: بدون هیجان و واکنش عاطفی

(Appropriate affect/Inappropriate Affect)

Thought

§  Content: محتوای فکر

o   Delusion

à Bizarre/ Non Bizarre

à Paranoid

à Persecutory

à Somatic

à Grandiose

à Delusion Of Reference

à Love

à Nihilistic

o   افکار خودکشی

o   افکار وسواسی

o   Hypochondriasis

§  Stream:جریان فکر 

o   Loosening of association: حرف زدن در هم و بر هم 

o   Flight Of Idea (FOI) پرش افکار :

o   Incoherency: بی ربط گویی

o   Circumstantiality: حاشیه پردازی

o   Salad Of Word

§  Form:

 از بیمار سوالاتی همچون ضرب المثل و مفاهیم آن و تفاوت ها و شباهت های سیب و پرتقال را می پرسیم

o   Abstract : مفهومی/استدلالی

o   Concreteمعنی ظاهری :

§  Perception:

o   Illusion                    (خطای حسی :درک اشتباه از یک محرک خارجی)

o   Hallucination              (توهم: درک بدون وجود محرک خارجی)

à Auditory

à Visual

à Olfactory

à Tactile

à Lilliputian

à Gustatory

§  Cognition:(شناخت)

o   Consciousness:(هوشیاری)

à Alert

à Confused

à Sub Coma

à Coma

o   Memory: (Immediate/Recent/Remote)

به خاطر سپردن سه کلمه وتکرار آن بلافاصله و پس از چند دقیقه، به یاد آوردن

بخاطر آوردن وقایع چندروز اخیر

بخاطرآوردن خاطرات دور

o   Orientation: ( Time/place/Person)

o   Attention:(توجه) 

o   Concentration:

(تمرکز) از بیمار درخواست می کنیم 7 تا 7 تا یا 5 تا 5 تا از عدد 100 کم کند.

Judgment     قضاوت بیمار:

آیا بیمار یک برداشت منطقی از اتفاقاتی که در دنیای پیرامون اتفاق می افتد دارد؟ (اگر فلان اتفاق بیفتد شما چه می کنید؟)

Insight:   میزان آگاهی بیمارنسبت به بیماری خودش                                                                                                                   

Formulation:

vStatement:

4 Problem List:

vDifferential Diagnosis (DD):

4 Axis 1: اختلال عمده ی تشخیصی و سایر تشخیص های افتراقی

4 Axis 2: (Mental Retardation, Personality Disorder)

4 Axis 3:اختلالات طبی

4 Axis 4: Stressor

4 Axis 5: Global Assessment of Function (GAF), (0-100)

vEtiology:

vPrognosis:

vPlan:

@ دارو درمانی

@ روان درمانی

مثال/MSE   

General Appearance:

ظاهر بیمار نسبتا آراسته و مرتب، به آرامی نشسته و با خونسردی به سوالات پاسخ می دهد. سن ظاهری و تقویمی مطابقت دارد. ارتباط چشمی (Eye Contact) برقرار می کند.

Intuition: NL

Behavior: NL

Attitude:  Friendly

Speech:

o   Content: NL

o   Stream: NL

o   Velocity: به روانی صحبت میکند

Emotion:

o   Mood: Euthymic

o   Affect: Appropriate

Thought:

o   Content: هذیان، افکار خودکشی و افکار وسواسی ندارد.

o   Stream: NL

o   Form: Abstract

Perception:

o   : Illusion (-), Hallucination (-)

Cognition:

à Consciousness: Alert

à Memory

·         Remote: NL

·         Recent: NL

·         Immediate: Abnormal

à Orientation:          Time: NL,  Place: NL,  Person: NL

à Concentration: ندارد و قادر به شمارش نیست.

Judgment: NL

Insight:نسبی دارد

Formulation:

Statement:

 Problem List

à سوءمصرف الکل

à Drug Abuse

à بی خوابی

à پرخاشگری

à بی حس و حالی

o   Differential Diagnosis:

à Axis 1: بیخوابی ناشی از مصرف الکل

à Axis 2: None

à Axis 3:None

à Axis4: مصرف الکل ناخالص!!

à Axis 5: Severe, GAF: 30-40

o   Etiology: سوء مصرف الکل  , Drug Abuse

o   Prognosis: Moderate

o   Plan: روان درمانی و دارو درمانی

تهیه و تنظیم: مرضیه کریمی، زهرا زادکمالی

                                  استاژر روانپزشکی